房颤的流行病学与临床危害
1. 房颤的流行病学
房颤是临床上最常见的持续性心律失常，人群患病率为1%-2%，40岁以上人群中大约有 25％一生中会发生房颤。房颤患病率随年龄增长而增加，与较年轻的人群（51～60岁）相比，71～80岁的人群房颤患病率增加5倍，80岁以上的高龄老 年房颤患病率增加6倍。近11年，我国房颤患病率增加了20倍，房颤相关性卒中增加了13倍。与女性相比，男性的患病风险增加1.5倍，而女性房颤患者的 卒中风险高于男性患者。
图1 房颤发病率随年龄增长的变化
2.房颤的主要危害
与正常人相比，房颤患者的心力衰竭风险增加，卒中风险增加5~6倍，死亡风险增加2倍，生活质量降低。
老年房颤患者的抗凝需求与出血风险
1.抗凝需求
老年房颤患者的血栓事件表现为“复杂血栓”，即多系统、多部位的血栓事件，可能同时存在或反复发生静脉系统血栓及动脉系统血栓。
缺血性脑卒中是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤患者致残的主要原因。
临床医生应根据老年房颤患者的个体情况，予以长期抗凝治疗，减少血栓事件及其带来的不良后果。
2. 出血危险因素
抗凝治疗相关的出血危险因素主要包括：年龄≥75岁、高血压、肾功能不全或肾衰竭、糖尿病、出血性疾病或出凝血相关问题、出血病史（特别是大出血）、抗凝治疗中发生出血的病史、卒中病史、抗凝药物相关卒中病史、女性、低体重、药物敏感性。
直接与老年相关的危险因素包括：年龄≥75岁、高血压、肾功能不全或肾衰竭、糖尿病。与颅内出血（ICH）最密切相关的危险因素是高血压。
图2 老年房颤患者的抗凝治疗面临的挑战
房颤患者的抗凝治疗药物选择与应用
目前在我国维生素K拮抗剂华法林或新型口服抗凝药（NOACs）达比加群、利伐沙班是预防房颤血栓并发症的主要药物。与华法林相比，NOACs可显著降低卒中风险，且出血风险较低，对老年房颤患者而言更安全。
表1 房颤抗凝药物的剂量
表2 老年房颤抗栓治疗策略选择的中国专家建议（2016）
房颤伴肾功能不全患者的抗凝治疗
超过30%的房颤患者伴肾功能不全，而肾功能不全可使血栓栓塞风险增加近50%，并显著增加卒中、出血、死亡风险。此外，肾功能水平还会影响抗凝药物的半衰期。因此，老年患者使用抗凝治疗时还应着重关注肾功能的情况。
国内外多个指南均推荐房颤合并肾功能不全的患者进行抗凝治疗。房颤合并肾功能不全患者都应检查肌酐并计算肌酐清除率，为药物治疗的剂量调整提供依据；肾功能正常或轻度肾功能不全患者应每年评估肾功能，而中度肾功能不全患者，应每年进行2-3次肾功能评估。
表3 不同的NOAC在肾功能不全时的药物半衰期变化
注：CrCI=肌酐清除率。达比加群在肌酐清除率下降的情况下，半衰期显著延长；而利伐沙班在肌酐清除率下降的情况下，半衰期延长不明显。
推荐房颤伴肾功能不全的患者使用Ⅹa因子抑制剂（阿哌沙班、利伐沙班）。利伐沙班的肾脏清除率为35%，其血药浓度较达比加群稳定；长期使用利伐沙班有利于延缓肾功能减退，降低肾脏不良事件风险。
图3 2018 EHRA根据肾功能分层的房颤患者OAC剂量推荐
颅内出血风险与抗凝治疗的重启
国内外指南一致推荐，卒中合并房颤患者需要给予抗凝治疗以进行二级预防。2019 ESO指南建议根据卒中严重程度和梗死面积大小决定启动抗凝治疗的时机，建议轻度卒中和梗死面积小（
表4 2020 ESC指南关于房颤合并急性缺血性卒中/ICH患者的二级预防推荐
房颤患者颅内出血后重启抗凝治疗前，需考虑颅内出血复发的风险，纠正可逆的出血风险因素，并与神经科医生/卒中专家讨论，评估重启抗凝治疗的风险和收益。
表5 颅内出血的危险因素
总结
老年房颤患者病情复杂，常伴有肾功能不全、出血高风险。抗凝是老年房颤患者治疗中重要的一环，临床医生需要谨慎评估患者的肾功能分级和出血风险分层，根据具体情况选用合适的抗凝药物和剂量。与VKA相比，NOACs是老年房颤抗凝的优选方案。
房颤卒中和颅内出血后的抗凝重启前，必须评估出血风险，并严格控制可控性危险因素，如有不可控的致出血因素，则不宜重启抗凝治疗。不论患者既往是否口服NOACs，卒中和颅内出血后重启抗凝治疗的药物应该选择NOACs。
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