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甲亢治疗的三种方法各有利弊,怎么选择?

我学健康网 2022-02-20 15:49
   我们来讨论一下Graves甲亢患者的治疗方案选择问题,甲亢的治疗方法主要有三种:抗甲状腺药物(甲巯咪唑或者丙基硫氧嘧啶)、碘131治疗(RAI)、手术。

   抗甲状腺药物通过抑制甲状腺激素合成(不影响碘吸收和激素释放)、后两者通过破坏/去除甲状腺组织来治疗甲亢。我们很熟悉这3种方法的适应症和相对禁忌症以及各自的优缺点,下面这张美国甲状腺学会总结的表格很好的概括了如何选择这3种治疗方法。

   简单的说,有需要做手术的情况(如怀疑合并甲癌、有大的甲状腺结节、同时有需手术的甲旁亢等)首选手术,有手术相对禁忌症、增加手术风险的基础病、增加手术难度的情况选择其它两种方法,有不适合药物治疗的情况(如肝病、出现药物副反应)不选择药物治疗,妊娠时不选择RAI。

   关于RAI的辐射风险问题,在接受RAI的女性中,性腺受到的辐射剂量约30-40mGy[1, 2],与子宫输卵管造影或钡灌肠相近,而出生缺陷的发生率也没有升高。

   目前指南推荐女性患者RAI后4-6个月再妊娠,这并不是出于辐射的考虑,主要是保证甲亢治愈和甲减纠正,但如果在这期间已经妊娠,则应继续妊娠至分娩。

   至于Graves甲亢的合并症,当患者合并周期性麻痹时,RAI和手术比抗甲状腺药物治疗更合适,因为能更快控制甲亢并且复发率比药物治疗低(甲亢复发时周期性麻痹也可能再现);当合并甲亢心脏病时,首选RAI,次选药物治疗,手术要慎重;当有活动性Graves眼病时,选择药物治疗或手术,因为RAI可能会加重眼病。

   除了上面这些需要考虑的因素外,这3种治疗方法的甲亢缓解率是另一个考量因素。2019年发表的一项瑞典的研究[5]长期随访了接受3种治疗方案的Graves甲亢患者共2430例,发现抗甲状腺药物治疗、RAI、手术的缓解率分别为45.3% 、81.5% 和96.3%,并且初始用药物治疗的患者中接近半数(49.7%)最终还是接受了根治性治疗(RAI或手术)。

   虽然抗甲状腺药物治疗缓解率是3种方法中最低的,但抗甲状腺药物仍然是目前大多国家/地区(包括热衷于RAI的美国)对初治Graves甲亢应用最多的治疗手段。2016年ATA指南中建议持续用药12-18个月,而停药时TRAb仍为阳性的患者复发率比TRAb阴性的患者高的多(80%-100% vs.20%-30%),因此停药前甲功及TRAb检查十分重要。如果停药前甲亢仍未缓解(通常3-8周甲功恢复正常,所以持续不缓解且坚持吃药12-18个月的几率不大),应行甲亢根治性治疗(RAI或手术);如甲功(包括TSH)正常且TRAb阴性,则可放心停药,此后定期复查甲功;如TRAb阳性,则也需考虑甲亢根治性治疗,对于年轻、甲亢不太重、甲状腺不太大、药量不高的患者,也可考虑再一周期甚至长期用药控制甲亢。

   常用的抗甲状腺药物即硫脲类药物,主要包括甲硫咪唑(MMI,如赛治)、丙硫氧嘧啶(PTU)两种。抗甲状腺药物常见的副反应较轻微,主要表现为皮肤和胃肠道副反应,发生率在13%-34%,部分患者因此而停药。罕见但严重的不良反应包括:

   致畸性,PTU相比MMI致畸作用轻,故常用于孕期轻症患者的治疗;

   重度药物性肝损伤,PTU的肝毒性更严重,可造成爆发性肝坏死,而短暂的肝酶升高较常见,也是停药的常见原因;

   ANCA相关性血管炎,多见于PTU使用患者;

   粒缺,是严重副反应中最常见也最需要警惕的,发生率为0.1%-0.5%,与药物剂量无关,通常出现在治疗开始的2-3个月内(平均出现时间为开始治疗后69天),部分患者可出现全血细胞减少。

   ATA在2016年指南中建议:使用抗甲状腺药物的患者如出现发热、咽痛或其他感染征象时,应立即查血常规并停药,但并不推荐在无症状患者中定期监测WBC计数。在临床实践中,我们通常在开始治疗的前2-3个月每两周查一次血常规,以期及时发现粒细胞减少。

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