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炎症性肠病合并贫血怎么诊疗?

我学健康网 2021-07-06 08:03

超详细的诊疗思路,教你诊断炎症性肠病合并贫血!

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)患者常合并贫血,发生率在6.2%-73.7%之间[1],欧洲的研究显示,42%的IBD患者在诊断后第一年内出现贫血 [2];IBD患者贫血的总体患病率约24%[3]。IBD相关贫血的常见类型为缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)、慢性病性贫血(anemia of chronic disease,ACD)和混合型。

病例

患者,男性,29岁,体重72kg。患者于1年前无诱因出现腹痛,为阵发性全腹绞痛,与进食和体位无关,排便后腹痛不能缓解,伴恶心,呕吐,肠镜:回盲瓣口环2/3基底部黏膜呈结节状不平,充血水肿糜烂,周边可见多处息肉状隆起,触碰易出血,回盲瓣占位?

病理:(回盲瓣)膜慢性炎,(食管)黏膜慢性炎,伴糜烂,组织边缘可见少许异形细胞,考虑肠梗阻,入院治疗后症状好转。

7个月前无诱因出现腹部绞痛,伴黑便,不成形,平均1-2次/日,自行服用中成药,约2周后 症状缓解。入院前3天患者再次出现腹痛、黑便等症状,白细胞计数7.91×109/L,血红蛋白95g/L,血小板计数260×109/L,肠系膜血管 CTA显示末段回肠及其近端回肠节段性管壁增厚,伴不完全性小肠梗阻。

诊断为1.复发性肠梗阻;2.克罗恩病(CD)。

IBD相关贫血的诊断

2021年欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)指南推荐,未合并炎症时(即缺乏生物学指标 如CRP、ESR、白细胞计数或临床证据如腹泻、便血或内镜下表现等证实存在炎症),血清铁蛋白(SF)<30μg/L,或合并炎症时,血清 SF<100μg/L,考虑诊断为IDA。合并炎症时,SF>100μg/L,转铁蛋白饱和度(TfS)<20%,考虑ACD;而SF为30~100μg /L时,考虑混合型贫血[4]。

IDA的国内诊断标准(符合以下第一条和第2-9条中任2条或以上,可诊断IDA):(1) 小细胞低色素性贫血:男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,红细胞形态呈低色素性表现;(2)有明确的缺铁病因和临床表现;(3)血清铁蛋白 <14μg/L;(4)血清铁<8.95μmol/L,总铁结合力>64.44μmol/L;(5)转铁蛋白饱和度<0.15;(6)骨髓铁染色显示骨髓 小粒可染铁消失,铁粒幼细胞<15%;(7)红细胞游离原卟啉(FEP)>0.9μmol/L(全血),血液锌原卟啉(AEP)>0.9μmol/L(全 血),或FEP/Hb>4.5μg/g Hb;(8)血清可溶性运铁蛋白受体(sTRF)浓度>26.5μmol/L(2.25mg/L);(9)铁治疗有效。

该患者粪便钙卫蛋白414.8μg/g,血沉45mm/h,铁蛋白14.19ng/mL,根 据ECCO指南,合并炎症时,血清SF<100μg/L,可以考虑诊断为IDA;患者诊断为CD,Hb 95g/L,血清铁3.6μmol/L,总铁结合力70.1μmol/L,符合国内IDA的诊断标准,由此可见,可以确定该患者属于IDA。

IBD相关贫血的病因和类型

IBD相关贫血的病因复杂,多种病因常合并存在。IBD患者因肠黏膜溃疡出血、饮食受限而发 生铁缺乏。长期慢性炎症状态、铁调素表达上调可限制肠道铁的吸收,影响体内铁的分布。同时炎症因子水平上调使红细胞生成受抑、成熟障碍、寿命缩短;少数 IBD患者因肠道手术、药物作用而出现维生素B12、叶酸缺乏。此外,IBD治疗药物如硫嘌呤类药物可导致骨髓抑制;溃疡性结肠炎(UC)患者使用英夫利 西单抗(IFX)后出现自身免疫性溶血性贫血。

IBD相关贫血的常见类型为IDA、ACD和混合型。IBD患者中铁缺乏是最常见的贫血病因,约80%IBD患者存在缺铁,20%-30%IBD患者存在IDA。缺铁性合并慢性病性贫血者占IBD贫血患者的68%。

IBD引起IDA的可能机制

引起IBD患者铁缺乏的主要原因有慢性肠道失血,含铁丰富的食物摄入减少,CD患者十二指肠 和上段空肠铁吸收障碍等。引起铁吸收障碍可能的机制之一是炎性反应直接损伤肠上皮细胞,影响了铁的吸收。另一种机制是,炎性反应时IBD患者体内的IL- 6、IL-1、IFN-7、TNF-a等炎性因子上调,造成铁调素合成增加,内化和降解巨噬细胞上的泵铁蛋白1(Fpnl)及肠上皮转铁蛋白。从而限制了 铁在肠道的吸收和转运。

IBD患者IDA的治疗

IBD患者一旦诊断为IDA,应尽早开始补铁治疗。补铁途径主要有口服和静脉两种。口服铁剂对IBD病患者有效,可用于轻度贫血的IBD患者,并且疾病在临床上处于非活动期,及以前没有口服铁剂的不耐受性。

IBD患者口服铁剂时有以下缺点:一方面,许多IBD患者对口服铁剂严重不耐受,还可能增加 疾病活动度、加重腹痛;另一方面,IBD患者可能存在持续性炎症和/或吸收不良,这可能会干扰铁的吸收;以上不足降低了口服补铁的依从性。对IBD动物模 型的研究一致表明[5],通过口服补铁,氧化应激、疾病活动、肠道炎症甚至结肠直肠癌的发展都有所增加。

静脉补充铁剂较口服铁剂优点明显:(1)无需通过肠道吸收,不会增加胃肠道负担;(2)短时 间内使大量的铁直接进入血液循环,迅速提高Hb浓度;(3)治疗时间短,不良反应少,患者依从性更好,疗效确定;(4)较口服铁剂可更好地保留肠道的微生 物多样性。因此,对于IBD患者,尤其是疾病活动度高或贫血更为严重的患者,倾向于使用静脉铁剂。在欧洲,静脉补铁是IBD相关铁缺乏的标准一线治疗方 案。

静脉补铁的绝对适应证包括:重度贫血(血红蛋白<10g/dL)、对口服铁剂的不耐受或不良 反应、严重的肠道疾病活动、红细胞生成剂的伴随治疗或患者偏好。静脉补铁也有其缺点:(1)急性并发症多见(恶心、低血压、过敏反应);(2)氧化应激损 伤;(3)加重感染;(4)抑制白细胞功能;(5)易铁超载;(6)给药时需要医疗监护。

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