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腹主动脉瘤的治疗

我学健康网 2021-09-20 10:59

   腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大,最后破裂出血,导致病人死亡。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人,男女之比为 10:3。常伴有高血压病和心脏疾病,但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关,其它少见原因是主动脉先天发育不良、梅 毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan综合征等。

    疾病概述

    腹主动脉瘤的患病率占主动脉瘤的63%?79%,大多数腹主动脉瘤系动脉粥样硬化所引起,一般位于肾动脉远端,延伸至腹主动脉分叉处,常波及髂动脉、偶尔位于肾动脉以上部位,又称胸腹主动脉瘤,多侵犯肠系膜下动脉分支,在出现破裂和接近破裂前部分患者可没有症状。

    疾病病因

    其常见的病因有动脉粥样硬化,动脉中层囊性变性、梅毒性、先天性、创伤性及感染性。其中以动脉粥
样 硬化是最常见的病因。动脉发生动脉粥样硬化后,中层弹性纤维断裂,管壁薄弱,不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大,形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血 流压力较大,使动脉瘤逐渐扩大,并可压迫临近器官,甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出,成为搏动性肿块。在膨大的瘤部,血流减慢,形成涡流,可产生附壁血 栓。患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡,囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。

    临床症状

    50岁以前少见,最常见于60?80岁之间的男性。

    1、多数患者无症状,常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块,约50%患者伴有血管杂音。

    2、疼痛:为破裂前的常见症状,多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时,可有腰骶部疼痛,若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛,往往预示瘤体濒临破裂。腹部 包块:最重要的体征是脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块,除非患者肥胖,一般均可触及,有压痛及细震颤,还可听到收缩期杂音。股动脉或足背动脉搏动减弱或 消失。

    3、破裂:可为致命性并发症的初发症状,最常见为瘤破裂,血液从瘤破入腹腔,所幸破入腹膜后腔者更为常见,该部出血较为缓慢。腹痛及失 血休克可持续数小时或数天,患者多可就医,偶尔出血局限,患者可有腹痛,发热、轻至中度失血,往往再次破裂。还可破入下腔静脉,产生主动脉静脉瘘,出现连 续性杂音,高心排出量及心力衰竭。偶尔可入十二指肠引起胃肠道出血。

    4、其他严重并发症:瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻,下腔静脉阻塞可引起周围水肿。继发性细菌感染罕见。

    鉴别诊断

    腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现,自然,错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是肾绞痛,可占总误诊数的20%以上。在休克 症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛,却不知这些表象是因为浸泡于大量血液中的肾脏、输尿 管受到刺激,或者肾动脉开口受到破裂,波及而导致的。

    腹痛等症状还经常被错误地归因于腹腔疾病,如胃肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗 阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹主动脉瘤破裂产生类似这些疾病的症状,可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。 腹主动脉瘤破裂易被嵌顿性腹股沟疝所掩盖而造成的漏诊。腹主动脉瘤同时合并腹股沟疝和(或)肺气肿,全身性结缔组织发育不良和退化,也许是二者共同病理基 础。当腹主动脉瘤破裂时,腹膜后巨大血肿使腹股沟薄弱处所受的压力骤增,导致疝内容嵌顿,极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊腹主动脉瘤。

    其他较 少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死(心梗)、腹部钝性外伤等。主动脉瘤患者常合并严重的动脉粥样硬化而影响冠状动脉血供,心肌缺血和低血压导 致的心电图改变,是误诊为急性心梗的主要原因。但急性心梗者多有反复发作的心绞痛史,疼痛部位多在胸骨后或向颈部、左臂放射,能用硝酸盐及吗啡缓解;而腹 主动脉瘤破裂的疼痛有部位广泛、吗啡等镇痛剂无效的特点。且急性心梗的心电图可见一系列心梗图型演变,血清心肌酶谱升高呈特定的曲线,这些均是与腹主动脉 瘤破裂的鉴别点。

    诊断检查

    目前探查腹主动脉瘤并估计其大小范围的方法有六种:

    1、腹部触诊,准确性最低。

    2、腹部X线片:若有典型的卵壳形钙化阴影,诊断多可确立,但至少有1/4的患者无此征象。

    3、二维超声检查:对腹主动脉瘤的诊断很有价值,操作简便,探查动脉瘤的准确性高,可清晰地显示其外形及附壁血栓等,为目前优选的诊断方法。

    4、腹主动脉造影:准确性不高,因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果常可提供有价值的资料,故仍为术前必须进行的检查。

    5、DSA:其结果类似腹主动脉造影,而无需动脉内注射造影剂诊断经验正在积累中。

    6、CT:与二维超声波检查相比,可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系,以及腹膜后血肿等。但费用较高,操作时间较长。 MRI:其诊断价值与超声波及CT相仿,缺点是费用昂贵,操作费时,但新一代产品成像时间将大为缩短。

    治疗方案

    腹主动脉瘤不医者可能自愈,最严重本地的后果是破裂出血致死,瘤体直径≥4cm的,发生破裂的比例明显就是增高,即使专家瘤体较小者。同样存在急性破裂 的心脏可能。因此,腹主动脉瘤原则上应作择期拼命手术。对于手术耐受性不佳者应积极治疗为手术创造条件。动脉瘤直径较小,应定期采用影像诊断技术(如B型 超声)检查,有增大趋势时,即需作出手术治疗的抉择。腹主动脉瘤破裂者,需及时急症手术。

    手术方法有动脉瘤切除术。动脉瘤旷置术和动脉瘤切开人工血管移植术。目前以第三种术式最为常用。根据动脉瘤与肾动脉的关系,手术的基本原则如下:

    1、肾动脉平面以下的腹主动脉瘤经腹腔或腹膜后途径,显露肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉,游离瘤体上缘腹主动脉及双侧髂总动脉,全身投以肝素后阻断主动 脉及双侧髂动;切开动脉瘤壁,迅速缝扎腰动脉。清除瘤腔内血栓及粥样化碎片;根据动脉瘤的形态和规范,植入直形或Y形人工康复血管;完成吻合后,用先前切 开的动脉瘤壁将人工血管包裹缝合。肠系膜下动脉可以缝至人工血管侧壁,或予结扎,应根据左侧结肠的血供情况而定,远端吻合口如建在髂总动脉分叉平面远侧 时,至少应保留一侧髂内动脉的血流。

    2、肾动脉平面以上的腹主动脉瘤需经胸腹腔联合切口,暴露并阻断胸腔主动脉;与上述手术暂时步骤相同,在植入人工血管后,必须迅速将周三腹腔动脉、肠系膜上动脉及肾动脉依次与人工血管完成吻合,尽可能缩短内脏缺血时间,减少缺血引起的损害。

    3、20世纪30年代初,已研制出人工血管的金属支架。利用特制的传递装置经股动脉将其送入动脉瘤腔内,借助球囊导管扩张支架。依靠金属支架的弹性及头 端的钩状附件与动脉壁固定。这一方法被称为腹主动脉瘤腔内支架旁路术,具有创伤小、康复快的优点,尤其适用于不能耐受手术的高危病人,目前仍是临床试用阶 段,尚需积累经验及验证远期效果。

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